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┃（仮）入会申込専用フォーム
下記の項目に必要事項を入力し、送信ください。
■お子さまの情報（２名以上の場合は、メッセージ欄に２人目以降の情報をご入力ください）
お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
生年月日
性別
男
女
学校名（未就学児の場合、幼稚園または保育園名）
学齢
年長児
小学１年
小学２年
小学３年
小学４年
小学５年
小学６年
中学生以上
郵便番号
住所
■保護者さまの情報
お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
電話番号（日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください）
メールアドレス
■お申込み内容
ご希望の曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
ご希望の時間帯
１５：００～１６：００
１６：１５～１７：１５
１７：２５～１８：２５
１３：００～１６：２０（土曜日のみ）
ご紹介者はいますか？（いる場合はメッセージ欄に紹介者のお名前を入力ください）
いる
いない
メッセージ欄（２人目以降のお子さまや、その他お問合せについてはこちらにご入力ください）
★注意事項★
・フォーム送信後、１週間たっても教室からの返信がない場合は、お手数ですがお電話（０４７－３５１－４１６６）へご連絡ください。
・定員により、ご希望の日時では受付できない場合がございます。その際は、改めて日時の調整をさせて頂きます。
・ご入力内容の不備等で保護者の方と連絡が取れない場合、申込内容は自動キャンセルとなります。
・入会に必要な諸手続き（規約説明、口座振替申込など）が済みましたら正式入会となります。
・仮入会の有効期間は、お申込日から1ヶ月です。有効期間内に正式入会のお手続きがない場合は自動キャンセルとなります。
上記の注意事項をご確認の上、下のチェックボックスにチェックをお願いします。
コードを入力してください。:
プライバシーポリシー
が適用されます
メモ:
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は入力必須項目です
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